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警惕炎症性肠病
2017-7-11 16:30:45

  炎症性肠病是一种病因不明的慢性炎症为特征的肠道炎性疾病,主要包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(C D)。其中溃疡性结肠炎导致的肛周疾病不足1%,但克罗恩病致肛周疾病较多,初始就达10%,今天主要谈论的是克罗恩病与肛周疾病。克罗恩病与肛周疾病——肛瘘(肛周脓肿)篇
  克罗恩病又曾被称为“局限性肠炎”、“节段性肠炎”、“慢性肠壁全层炎”等。其特点为病因未明,多见于青年人,表现为肉芽肿性炎症病变,合并纤维化与溃疡,可侵及全胃肠道的任何部位,包括口腔、肛门,病变呈节段性或跳跃性分布,并可侵及肠道以外,特别是皮肤。临床表现因病变部位、范围及程度不同而多样化,病程缓慢,易复发。
  克罗恩病肛瘘可能起源于肛腺感染、肛裂或溃疡穿透直肠或肛管、瘘管阻塞。肛周皮赘常常与淋巴水肿或反复肛裂、肛瘘有关。直肠或肛管的反复慢性炎症以及瘘管形成,可导致肛门狭窄。肛周克罗恩病的评估
  以肛周病变为首发临床表现的克罗恩病诊断可能较为困难,甚至易被忽略。如同时出现多种肛周病变,如非正中线部位的肛裂、溃疡空洞、肛管狭窄等,临床上应考虑克罗恩病。
  克罗恩病肛周病变表现
  瘘管内口在齿状线以上,瘘管外口距肛缘大于3厘米,可多个,瘘管较宽大,并可伴随其他肛周病变(如常见皮赘、非中线肛裂),脓肿或瘘管复发部位与原病灶不一致,常伴随胃肠道症状,常见肛周疼痛。
  非克罗恩病相关肛周病变表现
  瘘管内口在齿状线,瘘管外口距肛缘小于3厘米,常为单个,瘘管较细,不伴随其他肛周病变,脓肿或瘘管复发部位常在原位复发,不伴随胃肠道症状,少见肛周疼痛(脓肿除外)。
  肛周克罗恩病检查时必须行直肠指诊以明确括约肌的功能,同时也可以发现肛门狭窄,病变常常位于高位肛管、齿状线或以上。门诊使用探针有产生假性瘘管的风险,增加病人痛苦,且意义不大。90%以上的瘘管在手术室通过轻柔的探针探查或者注射50%的过氧化氢即可判断。
  肛门镜和直肠镜检查有助于仔细检查瘘管的内口以及评估直肠的炎症和顺应性。女性病人应从肛管直肠和阴道两边检查直肠阴道膈,以排除直肠阴道瘘。
  肛周克罗恩病必须与多种疾病鉴别,包括性传播疾病、结核、化脓性汗腺炎、白血病和肛管癌,可疑的病变必须进行活检。
  克罗恩病肛瘘的癌变
  克罗恩肛瘘癌变预后较差,诊断比较困难,对于长期复杂性肛瘘的克罗恩病患者需提防局部癌变。复杂的肛周病变形成的狭窄、溃疡、炎症等导致局部检查受限。对临床怀疑的病例,MR I能够提供准确而有效的影像学依据,继而在麻醉状态下探查、进行活组织病理检查是必需的。
  克罗恩肛瘘手术治疗可参照以下原则
  无症状:不治疗。
  伴有活动性肠道炎症:全身治疗和局部外科引流或作长期引流。
  低位括约肌间瘘或经括约肌瘘:瘘管切开术。
  复杂性肛瘘:引流并考虑在适当时期选择挂线治疗、粘膜瓣/皮瓣推移技术。
  严重的进展性肛周病变
  有效的手术与药物治疗使克罗恩肛瘘治愈率达到62%-86%,并维持正常的肛门控便功能。若症状持续存在并严重影响患者的生活质量,或伴有保守治疗无效的进展性直肠炎症需行直肠切除术、永久性造口转流术。克罗恩病与肛周疾病——肛裂篇原发性肛裂
  与克罗恩病无关,并且其病损处外观和一般的肛裂并无差异,具有典型的特征:浅溃疡、位于正中线、从齿状线下延伸至肛管外缘。通常对以下治疗有效:坐浴、麻醉药和激素软膏、控制腹泻。原发性肛裂在克罗恩病病人中很少见。
  克罗恩病相关的特发性肛裂
  克罗恩病肛裂的特点是:溃疡深而宽,并且有时呈多发,常位于侧位,远离正中线并且常伴随其他肛周疾病。尽管这些肛裂病变看似严重,但一般不引起症状或症状轻微,文献报道40%-85%克罗恩病肛裂可合并疼痛,80%以上克罗恩病肛裂可自愈。如有肛周活动性克罗恩病,可口服甲硝唑、5-氨基水杨酸灌肠或肛门栓剂,还可考虑使用免疫抑制剂。如肛裂引起疼痛,应注意有无脓肿或瘘管形成。如肛裂不愈合、症状持续,需排除直肠炎可能。克罗恩病病例
  患者张某某,男,42岁,因“间断腹痛、腹泻半月加重伴肛周肿痛3天”入院。患者缘于入院半月前无明显诱因出现腹痛、排便次数增多,日行3-4次,便稀不成形,里急后重,便出泻滞不爽。半月来患者上述症状反复发作,时轻时重,曾于当地医院就诊,给予口服药物治疗,症状稍缓解,3天前患者再次出现腹痛、排便次数增多,日行5-6次,便稀不成形,伴赤白脓血,里急后重,便出泻滞不爽,用药后效果不佳,遂来就诊,门诊检查后以“腹痛待查、肛周脓肿”收入肛肠科。查体:腹软,左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张;(截石位)肛门视诊:可见1点位至3点位皮肤红肿,大小约3.0厘米?4.0厘米;触诊:红肿处皮温升高,压痛,肛门内同方位处触痛,有波动感;肛门指诊及肛门镜检查因疼痛剧烈未查。入院当天行肠镜检查提示:1.非特异性溃疡性结直肠炎?2.克罗恩病?(并取组织送病理检查)。病理回报:(降结肠)浅表溃疡及裂隙样溃疡,弥漫炎细胞浸润,未见肉芽肿结构。诊断为:克罗恩病。考虑肛周脓肿由克罗恩病所致,故不行肛周脓肿手术治疗,予以药物治疗克罗恩病,肛周局部应用中药坐浴治疗以减轻肛周肿痛。入院第三天肛周脓肿破溃,可见1点位破溃口,引流通畅,红肿逐渐减轻,皮温正常,治疗半月后好转出院,出院时情况:腹软,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张,全腹无压痛。肝脾未触及,腹部叩鼓音,无移动性浊音,肝区、双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分,大便每日一次,肛门缘光滑,无红肿,无压痛,无溃口,无波动感。嘱患者出院后继续药物治疗,定期来院复查。现已随访一年,患者恢复良好。(文/东院区肛肠单隽)