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高龄女性不孕治疗的新策略
2019-4-28 14:41:04

  女性年龄是影响生育力及妊娠结局的独立因素。《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》将大于等于35岁定为女性高龄的分界线。大于等于35岁的女性,不孕症发病率逐渐增加,自然流产风险也显著增加,妊娠率和活产率开始显著下降,各种妊娠合并症、并发症以及新生儿出生缺陷的发生风险不断上升。

  高龄女性易患不孕症
2016年,二孩政策全面开放,有生育要求的高龄女性相应增加。随着女性年龄的增加,不孕症的发生率逐渐增高。我国的一项研究显示:不孕症发生率20岁至24岁约为6%,25岁至29岁约为9%,30岁至34岁约为15%,35岁至39岁约为30%,40岁至44岁约为64%。
女性生育力的下降与卵巢内卵泡数目减少和质量降低有关。此外,盆腔炎症、子宫疾病、子宫内膜容受性下降也是造成女性生育力下降的一个重要原因。高龄女性生育力下降的同时,也会造成自然流产率、死胎发生率的增加,以及胎儿活产率的降低。
高龄女性流产率高、治疗率低的原因除了与她本身合并的疾病有关外,还与胚胎染色体非整倍体发生率增高有关。高龄女性卵子质量异常是形成胚胎染色体异常的重要原因。

  高龄女性生育力评估
  《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》推荐:大于等于35岁的女性在未避孕尝试6个月或更久仍未能成功妊娠时,需要进行全面的不孕症检查并做相应治疗,对于大于40岁的女性可立即进行临床评估和指导治疗。
评估内容:
1.卵巢储备功能评估包括基础性激素和抗苗勒氏管激素检测。
2.B超检测卵巢大小、卵泡数量和子宫内膜厚度。
3.宫腹腔镜检查子宫内膜息肉,宫腔是否粘连,是否有子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫肌腺症及盆腔粘连、输卵管粘连等影响妊娠的因素存在。
4.输卵管造影或输卵管通液可了解输卵管的通畅度。
5.全身疾病的评估:是否存在影响生育或不宜生育的疾病,例如:内分泌疾病、甲状腺疾病、高泌乳素血症、免疫系统疾病、高血压和肿瘤等。高龄女性孕前健康教育
  在准备妊娠前至少3个月,临床医生应对计划妊娠的高龄不孕患者进行健康教育与医学指导,必要时定期安排知识讲座,提高高龄不孕患者的心理健康水平。根据夫妻双方合并检查结果综合分析,提出个体化医学指导意见,包括饮食结构及生活方式的调整、补充叶酸、基础疾病的处理、改变不良生活习惯、疫苗接种等一般指导性意见。医生应向患者介绍各种治疗方案的详情,比如促排卵、人工授精、试管婴儿等,供夫妻双方选择。

  不孕症的治疗
  市二医院东院区生殖医学科非常重视高龄不孕和育龄期卵巢功能衰退患者的不孕治疗。
一般治疗患者卵巢功能正常,排除了输卵管疾病和男方不孕等因素,可采用监测卵泡指导同床的一般治疗方法。如在排卵3个周期内未妊娠者可进一步查找原因并改用其他方法治疗。
促排卵治疗用于排卵功能障碍者。高龄女性卵巢储备功能开始下降,促排卵治疗应谨慎。因为促排卵药可动员卵巢内卵泡的募集并使其发育、排卵。对于卵巢内储存卵泡数量不多的高龄女性,可加速卵巢中卵泡的消耗,加快卵巢的衰退。在确诊没有合并输卵管及子宫疾病时,单纯因排卵障碍所致不孕时,可以采取促排卵治疗,但用药量不宜过大,以防多个卵泡发育排卵,加速卵巢功能衰退。
卵巢功能不足的辅助药物治疗卵巢功能不足的患者应给予D HE A、辅酶Q10生长激素及一些补益调理的中药治疗。这对于改善卵子质量、增加子宫内膜容受性,提高受孕率确有一定作用。

  试管婴儿技术是高龄不孕患者的最佳选择
  随着年龄的增加,女性的生育能力逐渐下降,而生育能力降低或者丧失的高龄女性往往更需要寻求人类辅助生殖技术的帮助。辅助生殖技术包括人工授精和试管婴儿及其衍生技术等。
《中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南》中推荐:对于30岁以上的女性,其人工授精妊娠率随年龄增长而逐渐下降,40岁以上者尤其明显,故对于40岁以上患者不建议行人工授精治疗,而应该直接进行试管婴儿以提高妊娠率。
2011年,相关部门进行了一项研究,将35岁至39岁为一组,大于等于40岁为一组,均进行人工授精助孕,结果临床妊娠率35岁至39岁组为9.9%,大于40岁组为3.8%,大于40岁组的临床妊娠率明显降低。
2014年,一家调查机构将38岁至42岁的150对不孕患者随机分为两组,一组进行人工授精,一组进行试管婴儿,对照比较,人工授精组临床妊娠率8.9%,试管婴儿组临床妊娠率37.8%。
这两项研究表明,大于等于40岁女性试管婴儿助孕临床妊娠率明显高于人工授精。因此,试管婴儿技术是高龄不孕患者的最佳选择助孕方式,临床妊娠率可明显提高。

  卵巢功能衰竭的供卵策略
  供卵试管婴儿技术是女方由于卵巢储备功能衰竭或其他遗传性疾病等原因不能获得或使用自身卵子的情况下,借助辅助生殖技术,从第三方卵子捐赠处获取卵子,与丈夫精子体外受精,形成胚胎后移植回女方宫腔内的过程。
《卫生部关于修订人类辅助生殖技术与人类精子库相关技术规范基本标准和伦理原则的通知》和《卫生部关于印发人类辅助生殖技术与人类精子库校验实施细则的通知》中明确规定接受卵子赠送的适应症包括:1.丧失产生卵子能力者。2.女方是严重的遗传性疾病携带者或患者。3.具有明显的影响卵子数量和质量的因素。以上文件还规定:赠卵者仅限于接受人类辅助生殖治疗周期中取卵的妇女。
《中华医学会生殖医学规范指南》指出:赠卵者应在每周期取获卵子总数超过20个,并保留15个以上自用的基础上进行捐赠,赠卵者年龄应在20岁—35岁之间。受卵者助孕时需进行身体和心理健康评估,受卵者胚胎移植年龄不应超过52岁。
随着社会经济和环境的变化,以及二孩政策全面放开,有生育要求的高龄女性群体相应增加。卵巢早衰、遗传性疾病等特殊疾病人群数量也有所增加,多方面因素共同导致供卵试管婴儿需求逐步上升。
据统计,我国每年有上万例妇女需要赠卵助孕完成生育难题,但每年能接受到供卵的人群仅有数百人。85%—95%需要赠卵治疗的女性由于没有捐赠来源,而无法获得治疗。由此可见,卵子缺乏是困扰辅助生殖治疗的一个难题。因此,中华医学会多位生殖医学专家共同探讨在卵子分享模式基础上,适当地调整捐赠条件来缓解卵源紧张的现状。(文/东院区生殖医学科 马景兰)