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基因突变的肺癌如何治疗
2017/10/13 14:45:42

什么是EGF R突变
  E GF R是一个基因,它编码的蛋白叫“表皮生长因子受体”。这是个非常重要的基因,控制着很多细胞的生长,比如伤口受伤正常愈合,就需要它。通常情况下,E G F R功能是短期的,而且受到严密控制的,它在行使完功能后,就会被关闭。但一些肺癌细胞中,E G F R基因突变了,导致它不能被正常关闭,反而无休止地刺激细胞生长,最终导致癌症的发生。哪些病人容易有E GF R突变
  据估计,中国的肺癌患者中,整体有30%左右携带E G F R突变。而且女性比男性比例高,中青年比老年比例高,不吸烟的比吸烟的比例高,非小细胞腺癌比其他肺癌比例高。中国不吸烟的女性肺癌患者中有着异常高的E G F R突变率,具体原因仍然是科学上的一个谜。但这无所谓,大家只需要知道,这意味着很多中国人能从E G F R靶向药物中获益。E GF R突变有哪些
  E GF R的突变并不是完全一样,而是有几十种亚型,但超过90%是以下两种:第一种是L858R,也就是E GF R蛋白的第858个氨基酸从L突变成了R,第二种是“19号外显子缺失”,也就是E G F R蛋白一部分被丢掉,导致无法关闭活性。如果病人被诊断为E G F R突变肺癌,那多半就是这两种突变之一。如果是这样,那目前推荐的是使用第一代的E G F R靶向药物,比如进口的易瑞沙或者国产的凯美纳。这俩药效果不错,但曾经因为价格比较昂贵,给患者家庭带来了很大挑战。但随着赠药计划,以及最近被纳入国家医保,患者需要承担的费用已经大幅降低。
  E G F R靶向药之所以受到大家欢迎,除了疗效好,还因为它是口服的,非常方便,而且整体副作用比化疗轻很多。药物最明显、最独特的副作用是皮疹。皮疹让患者不舒服,但并不一定是坏事。因为临床医生经常用皮疹来确认药物已经起效。出现抗药性怎么办
  第一代的靶向药物,虽然疗效显著,但无论是进口还是国产,多数病人都会在使用药物1年左右出现抗药性。为什么会有抗药性呢?通常是因为肿瘤发生了变化,出现了新的突变,不再对第一代靶向药敏感。如果出现耐药怎么办
  第一件需要做的事儿,就是分析到底是什么新突变导致耐药。也就是说,我们必须要知道耐药的新肿瘤,到底咋的了。因为每个病人对第一代药物产生抗药性的原因不尽相同,因此后续治疗方案也截然不同。对于一代E GF R靶向药耐药的患者中,超过一半是因为E GF R基因又产生了一个新的突变:T790M,就是E G F R蛋白的第790氨基酸由T变成了M,这个突变直接导致第一代药物无法抑制这个突变蛋白的功能,因此失效了。为了解决这个问题,药厂开发了能攻击新突变的新一代的E GF R靶向药物。其中的代表者,也是目前被广泛使用的,就是阿斯利康生产的泰瑞沙。这个药上市前其实就被很多患者熟知,当时还没有名字,只有个代号叫A Z D9291。
  大家知道它,是由于它对携带T790M突变的耐药患者效果非常好,临床试验中出现了惊人的90%的肿瘤控制率,60%的肿瘤显著缩小率,同时它入脑能力更强,因此患者如果有脑转移,药效也比以前的好。也是因为同样的原因,这个药在中国和美国都以创纪录的速度被批准上市。哪些肺癌患者应该做基因检测
  并不是所有肺癌都推荐做基因检测。对于小细胞肺癌,基因突变类型通常没有对应的靶向药物,因此往往不会第一时间推荐测序。但如果被诊断为肺腺癌,尤其是如果患者不吸烟,那么目前的指南是推荐尽快做基因检测的。原因是这部分患者中E G F R和AL K两个基因突变概率很高,有很大可能性使用对应的靶向药物。如果符合使用靶向药物的条件,那么比起化疗来说,副作用会更小,疗效会更好。
  再强调一遍,不是所有肺癌都推荐做基因检测,最值得做的,就是被诊断为肺腺癌的患者。每位患者情况不同,要不要测序,请和主治医生商量。如何选择基因检测方案
  首先,“基因检测”这个名字其实是很多不同技术的综合。为了检验肺癌的基因突变,各家医院或公司会使用不同的技术,但理论上如果技术过关,结果应该都是一致的,区别主要是价格、等待时间、检测基因的数量、结果解读能力等等。对患者来说,真正关键的问题是检测什么基因。目前,对于非小细胞肺癌患者来说,有两套主要方案:
  1.用传统方法(测序或蛋白检测),先检测E GF R基因,然后检测AL K基因,如果两者都没有,再考虑检测别的基因。
  2.用新一代基因测序技术,同时检测几十个甚至上百个癌症相关基因。
  这两种方案各有利弊。
  第一个方案使用传统方法,最大的优势是它比较便宜。由于中国肺腺癌中超过一半的患者是携带E GF R和AL K两个突变之一,这种方案性价比较高。所以,如果患者属于肺腺癌,而且经济条件不好,这种方案是不错的选择。
  第二个方案使用新一代测序技术,最大优势是覆盖面大,一次就能综合了解情况,但它目前比第一种方案昂贵。当然,随着新测序技术越来越便宜,最终第一个方案肯定会被取代,但目前,还是二者共存。基因检测获取样品有三种方式
  做基因检测,是检测肿瘤细胞的突变,因此需要获取肿瘤细胞。临床上通常有三种方式:
  1.肺癌手术中(或胸水中)得到肿瘤样品。
  2.穿刺活检样品,通常是在局部麻醉下,使用很细的针刺入疑似肿瘤,来获取少量细胞用于分析。这样创伤很小,可以避免不必要的手术,对患者影响小。
  3.“液体活检”。肺癌的液体活检,主要是指通过分析血液里的癌细胞或者癌细胞释放的D N A进行分析,判断癌症突变类型。这之所以能成功,是因为晚期癌细胞或者癌细胞的D N A,会经常跑到血液里面,现代技术有可能把它们捕获,进行分析。
  “液体活检”是目前最热门的技术之一,最大的优点是无创、风险小,而且可以反复多次取样,但目前的准确性还是不如直接采集肿瘤样品。什么是“二次基因检测”
  有些患者误以为基因检测,患病后做一次就够了,其实不然。如果肿瘤复发或耐药,医生很可能会推荐再一次做基因检测。根本原因是这时候的肿瘤很可能和治疗前的肿瘤不一样,可能具有完全不同的突变。搞清楚复发或耐药肿瘤是否不一样,以及哪里不一样,对指导新的用药方案非常重要。比如,使用第一代E G F R靶向药物的E G F R突变肺癌患者,平均1年左右,会产生耐药性,需要换新疗法。耐药的原因往往是癌细胞发生了新的基因变化,但每个患者的变化是不同的,这就需要二次基因检测来验证和区分。
  其中一半患者是由于E GF R基因出现了新的T790M突变,如果二次基因检测发现了这种突变,使用第三代E G F R靶向药物效果会很好。但如果不是这种突变,那就得考虑别的疗法,比如化疗或者尝试临床试验中的新药。在癌症治疗中,先要对症,才能下药。(放化疗一科 孙云川)